C-26, r. 6 - Règlement sur les normes de délivrance et de détention des permis de radiologie

Annexe Versions de la disposition

2012-09-01

ANNEXE 1

(a. 2)

DEMANDE DE PERMIS DE RADIOLOGIE

Je, soussigné, ________________________________________________________________________

résidant au __________________________________________________________________________

déclare par les présentes:

1. Je suis inscrit au tableau de l’Ordre professionnel des ___________________________________

2. Mon cabinet de consultation est situé au _____________________________________________

3. Je joins à cette demande:

— 4 photos ne datant pas de plus de 6 mois et portant ma signature au dos;

— mon dossier académique établissant ma formation en radiologie conforme à celle prescrite par l’article 2.

Je demande au Conseil d’administration qu’il me délivre un permis de radiologie conformément aux dispositions du Code des professions (chapitre C-26).

_____________________________________ _____________________________________

date signature du membre

D. 1210-87, Ann. 1.